Cirurgia
Geral
Trauma
Avaliação
primária :
A (Air Way) - Estabilizar coluna cervical primeiro
- Garantir via aérea
* intubação
orotraqueal - Apneia, glasgow menor
igual a 8, proteção VA
* Acesso cirúrgico ( cricotireoidostomia cirúrgica
e traqueostomia) – utilizado quado há contraindicação de intubação orotraqueal.
Ex : deformidades importantes dos pescoço, trauma maxilo facial, incapacidade
de visualizar vias aéreas.
Contraindicação de acesso cirúrgico : Criança menor de 12 anos.
Cricotireoidostomia
por punção : (sufoco total) usado quando há
necessidade de acesso cirúrgico imediato.
B
(Breathing) - Oferecer oxigênio suplementar
C
(Circulation) - Ressuscitação volêmica
-
Compressão
dos sangramentos ativos
- Reposição
volêmica em 2 acessos periférico calibrosos ou acesso central : A ressuscitação
se faz com bolus de 1 a 2 litros de solução de riger lactato para adultos e
20ml/kg para criança.
D
(Disabily) – Avaliação neurológica sumária.
- Glasgow -
Nível de consciência - Pesquisar reação
pupilar
E
(exposure) Exposição : Despir e controlar o ambiente
Trauma torácico
Indicações de toracotomia de reanimação :
Paciente resgatáveis após PCR : Em AESP
- Pacientes com trauma torácico penetrante
testemunhado e menos de 15 minutos de RCP pré-hospitalar
- Pacientes com trauma torácico fechado
testemunhado e menos de 5 minutos de RCP pré- hospitalar.
Modalidades
:
Tórax
instável
Conceito
: 2
ou mais costelas fraturadas em 2 ou mais lugares.
QC
: Respiração
paradoxal ( região torácica acometida encolhe durante a inspiração)
Tratamento
: O2,
analgesia, bloqueios intercostais e intubação se indicado.
Pneumotórax hipertensivo
Conceito
: Entrada
de ar entre as pleuras como uma válvula de direção única, que impede sua saída
e gera acumulo suficiente para desviar o mediastino e os garnde vasos.
QC : Mediastino e traqueia
desviado para o pulmão saudável, redução do murmúrio vesicular no hemitórax
acometido. (diagnóstico é clínico)
Obs ; não necessita de diagnóstico de imagem
Tratamento : Primeira conduta – Toracocentese
(2 EIC na linha hemiclavicular)
Segunda conduta : Drenagem intercostal em selo dágua (5 EIC na
linha
axilar média)
Hemotórax
Conceito : Acúmulo de sangue entre
as pleuras por ruptura principalmente de
artérias intercostais.
QC
:
Derrame pleural + dor
Tratamento : - Drenagem em selo dágua
- Toracotomia de urgência
se houver hemotórax maciço : ( drenagem imediata de 1500 ml de sangue ou um
terço da volemia ou uma perda de 200 a 300ml/h nas primeiras 3 horas.
- O sangue drenado pode ser empregado na reposição volêmica na forma de
autotransfusão
- Caso de hemotorax coagulado, realizar
Videotoracoscopia (ou pleuroscopia).
Tamponamento cardíaco
Conceito
: Acúmulo
de sangue entre os folhetos pericárdicos que impede o enchimento diastólico
ventricular.
QC : - Tríade de beck ( turgência
jugular patológica, abafamento de bulhas e hipotensão)
-
Pulso paradoxal.
Tratamento : Temporário :
Pericardiocentese de 12 a 20ml
Definitiva : Toracotomia ( reparo cirúrgico)
Traumatismo
abdominal
Aberto
|
Por arma de fogo
|
Delgado
50%
Cólon
40%
Fígado
30%
|
Laparotomia exploradora
|
Por arma branca
|
Fígado
40%
Delgado
30%
Diafragma
20%
|
Instável/irritação
peritoneal : laparotomia exploradora
Estável
; exploração manual
|
|
Fechado
|
Contusão
|
-Baço primeiro
lugar
-
Fígado segundo lugar
|
Exame
confiável (paciente alerta e normotenso): Laparotomia exploradora se houver
irritação peritoneal
Exame
não confiável (paciente torporoso, hipotenso) :
Lavado peritoneal ou FAST(preferido no paciente alerta)
1
)Positivos e doentes instáveis : Laparotomia exploradora
2)
Positivos e paciente estáveis : TC e depois cirurgia.
|
Cirurgia para controle de dano
Conceito :
Cirurgia
prolongada deixaria o politraumatizado exposto por muito tempo o que poderia
levar a tríade
da morte ( Hiportemia + ácidose + coagulopatia)
Considerar a cirurgia quando : TC
<35c, ph<7,2, déficit de base >15mmol/l ou PTT ou INR inferior a 50%
da normalidade.
Fases
: 1)
Breve, com controle vascular rápido e limitação do vazamento por ruptura das
viscera ocas.
2) Reanimação em CTI estabilização
por 24 a 48h
Traumatismo crânioencefálico
Escala de coma de glasgow
Abertura ocular
Espontânea
|
4 pontos
|
Estímulo verbal
|
3
pontos
|
Estímulo doloroso
|
2
pontos
|
Ausente
|
1 ponto
|
Resposta verbal
Orientada
|
5 pontos
|
Confusa
|
4
pontos
|
Inapropriada
|
3
pontos
|
Incompreensível
|
2 ponto
|
Ausente
|
1 ponto
|
Respota motora
Obedece comando
|
6
pontos
|
Localiza dor
|
5
pontos
|
Retira membro à dor
|
4
pontos
|
Decorticação (flexão anormal)
|
3 ponto
|
Descerebração (extensão anormal)
|
2 ponto
|
Não se movimenta
|
1 ponto
|
Hematoma epidural ou extradural X subdural
Epidural
|
Subdural
|
|
Frequência
|
Mais raro
|
Mais comum
|
Fatores de
risco
|
Fratura
temporal
|
Idoso,
alcoolatra
|
Vaso
lesionado
|
A. meníngea
|
V .
ponte
|
Clínica
|
Intervalo
lúcido
|
Progressivo
|
Radiologia
|
Biconvexa
|
Crescente
|
Tratamento
cirúrgico (drenagem)
|
Desvio
maior ou igual 5mm
|
Desvio
maior ou igual a 5mm
|
Concussão cerebral :
Perda temporária da função neurológica ( redução do nível de consciência,
amnésia ou confusão < 6 horas)
TC na concussão : - Glasgow < 15 após
2h - Idade maior que 65
anos
- Fratura de crânio - Vômito maior ou igual a 2 episódios
Abordando
a hipertensão cerebral
|
|
Objetivos
|
PIC (pressão
intracerebral) < 20cmH2o
PPC (Pressão de perfusão cerebral) > 70mmhg
|
Tratamento
clínico
|
-
Hiperventilação --- evitar PCO2 < 30
-
Manitol
-
Solução salina hipertônica
-
Sedação
-
Cabeceira elevada
|
Medicina
perioperatória
Classificação ASA
|
|
1
|
Sem doença
|
2
|
Doença sistêmica sem limitação
|
3
|
Doença sistêmica que limita mas não incapacita
|
4
|
Doença sistêmica que limita e incapacita
|
5
|
Paciente moribondo
|
6
|
Morte cerebral
|
Cuidados pré-operatórios com medicação de uso habitual
|
||
Manutenção
|
- Anti-hipertensivos (exceção diuréticos que não podem ser
usados no dia da cirurgia).
- Insulina
-
Broncodilatadores
-
Corticoide
-
Anticonvulsivantes: ex: Benzodiazepínicos, fenobarbital,
carbamazepina, fenitoína, valproato, topiramato.
- Imunosupressor:
Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexato, Micofenolato
|
|
Suspensão
|
Antiagregantes plaquetários AAS
|
Suspender 7 – 10 dias antes
|
Anticoagulante oral (Varfarin)
|
Suspender 5 dias antes e iniciar heparina se necessário ( suspender
esta 6h antes da cirurgia)
|
|
Antidiabético oral
|
Suspender no dia da cirurgia
|
|
AINE
|
Suspender 1-3 dias antes
|
Exame
pré-operatórios
|
|
< 45 anos
|
Não
solicitar nenhum exame
|
45 – 54 anos
|
ECG
apenas para homens
|
55 – 70 anos
|
ECG
+ Hemograma
|
> 75 anos
|
ECG,
Hemograma, U/Cr, eletrólitos e glicose. Tipagem sang
|
Febre no perioperatório
|
|
Per-operatório
|
Infecção
pré-existente, reação a droga, reação transfusional, hipertermia maligna
|
24h
–72h de pós operatório
|
Atelectasia, infecção necrosante da ferida, fístula
digestiva
|
Após
o 3 dias de pós operatório
|
Processo
infeccioso da ferida, mais comumente por S.aureus. ITU
|
Cicatrização
de ferida operatória
Fases
|
Funcionamento
|
Observações
|
Inflamatória
|
Hemostasia
e inflamação
|
Grande importânia do TGF-Beta
|
Proliferativa
|
Angiogênese
+ chegada de fibroblastos + formação do tecido de granulação + início de
epitelização
|
Predominio de ác hialurônico e colágeno tipo 3. Depois
predominio de colágeno tipo 1
|
Maturação ou
remodelação
|
Contração
da ferida.
|
Fatores
que inibem a cicatrização
|
-
Infecção :
Principal responsável
|
-
Isquemia
|
-
Diabetes mellitus
|
-
Idade avançada
|
-
Deficiência de vitaminas A e C
|
Gastroenterologia
Vascularização esôfago
Vascularização esôfago
Vascularização estômago
Vascularização do duodeno
- Acetilcololina : Estimulação vagal do estômago (só de olhar um alimento)
- Histamina : Células enterocromagins-like
- Gastrina ; Células G do ântro gástrico
Células D fazem o feed back : Se estiver muito ácido ela estimula a produção de somatostatina, inibinda a gastrina e por seguinde a secreção ácida.
Proteção do estômago contra acidez
-Muco
-Bicarbonato
-Epitélio com grande capacidade de regeneração
-Microcirculação da parede gástrica.
Distúrbios motores esôfago
Acalásia
Definição
: Distúrbio primário da motilidade
Obs 1: É uma condição pré-maligna para do esôfago com possibilidade de desenvolvimento de carcinoma epidermoide.
Obs 2: Não dá DRGE pois o esfincter está com tônus aumentado.
Obs 1: É uma condição pré-maligna para do esôfago com possibilidade de desenvolvimento de carcinoma epidermoide.
Obs 2: Não dá DRGE pois o esfincter está com tônus aumentado.
Causas
: Distúrbio
idiopático. A esofagopatia chagásica pode causar
quadro idêntico.
QC
: Disfagia de condução, regurgitação e perda de peso.
Esofagomanometria : Falha de relaxamento do esfincter esofagiano
inferior (EEI)
Aperistalse
Graus variados de hipertonia de esfincter
Aperistalse
Graus variados de hipertonia de esfincter
Diagnóstico
: Firmado
pela esofagomanometria
EDA faz
diagnóstico diferencial com neoplasia. Fazer sempre!!
Rx de cotrastado do esôfago : Imagem em bico de pássaro.
Rx de cotrastado do esôfago : Imagem em bico de pássaro.
Tratamento
: Estágios inicais, quadro leve a moderado
I) Nitrato, antagonista
de cálcio, toxina botulínica (não é muito efetivo pois dura pouco tempo), sildenafila.
2) Dilatação endoscópica por balão (retorno dos sintomas muito precoces)
2) Dilatação endoscópica por balão (retorno dos sintomas muito precoces)
3) Estágio avançados, com sintomatologia grave ou falha terapêutica
- Cirurgia : Esofagomiotomia ou miotomia de Heller – Resolve 70-90% dos casos,
associar a fundoplicatura parcial para evitar DRGE no pós operatório.
No megaesôfavo grau IV e na falha da miotomia : esofagectomia.
-A complicação transoperatória mais comum da findoplicatura é o pneumotórax.
- A principal queixa do paciente no pós operatório é a dificuldade de eructar
-A complicação transoperatória mais comum da findoplicatura é o pneumotórax.
- A principal queixa do paciente no pós operatório é a dificuldade de eructar
Complicações
graves : Carcinoma escamoso de
esôfago.
Questão sobre o assunto
Bico de pássaro ou chama de vela da esofagografia baritada
Outros
distúrbio moroteres – O essencial
Espamos esofagiano difuso :
Clínica: Contrações simultâneas, manifestando-se por dor retroesternal.
A fluoroscopia baritada : Revela clássico aspecto em saca rolha ou em contas de rosário.
Diagnóstico padrão ouro : Esofagomanometria.
Diagnóstico diferencial = doença coronariana.
Tratamento ; farmacológico semelhante a acalásia; esofagomiotomia longitudinal em caso de sintomas refratários.
Clínica: Contrações simultâneas, manifestando-se por dor retroesternal.
A fluoroscopia baritada : Revela clássico aspecto em saca rolha ou em contas de rosário.
Diagnóstico padrão ouro : Esofagomanometria.
Diagnóstico diferencial = doença coronariana.
Tratamento ; farmacológico semelhante a acalásia; esofagomiotomia longitudinal em caso de sintomas refratários.
Esôfago
de quebra-nozes : Contrações muito intensas do esôfago,
causadas pela hipertrofia da musculatura esofagiana. O tratamento farmacológico
é semelhante à acalásia e ao EED; cirurgia tem benefício questionável.
Obs: Musculatura lisa do esôfago constitui a parte inferior.
Distúrbios mecânicos
Divertículo de Zenker
Diverticulopexia = Levanta o divertículo e fixa em algum lugar.
Questões sobre o assunto
Anéis e Membranas
Esclerodermia do esôfago
Distúrbios mecânicos
Divertículo de Zenker
divertículos verdadeiros (correspondem a uma herniação de toda a espessura da parede intestinal, sendo constituídos por mucosa, submucosa, camada muscular própria e serosa) e divertículos falsos ou pseudodivertículos (consistem em uma protrusão da mucosa e submucosa através da camada muscular).
A EDA não é indicado devido ao risco de perfuração do divertículo.
Questões sobre o assunto
Anéis e Membranas
A síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Kelly é doença rara caracterizada pela tríade disfagia intermitente, ferropenia e anel hipofaringeo. São poucos os dados na literatura sobre sua prevalência. Embora seja atualmente uma síndrome rara, seu reconhecimento é importante, pois identifica um fator de risco para câncer de trato gastrointestinal alto
Anel esofagogástrico; anel de Schatzki
Anel de tecido localizado na junção do esófago com o estômago.
Causas, incidência e fatores de risco:
A causa provavelmente é um defeito congénito. Os anéis esofágicos também podem ser resultado da ingestão de substâncias cáusticas e a subsequente formação de cicatrizes. Este quadro pode causar dificuldade de deglutição. Normalmente nesse distúrbio não ocorre refluxo. Os fatores de risco são desconhecidos. A incidência é de 4 em cada 10.000 pessoas.
Sintomas:
- dificuldade de deglutição
- dor no tórax por baixo do esterno (osso do tórax).
Sinais e exames:
Os exames que detectam o anel esofágico inferior são:
- EGD (esofagogastroduodenoscopia)
- ingestão de bário
Tratamento:
Normalmente mastigar bem os alimentos resolve o problema da dificuldade de deglutição. Um tratamento alternativo é a dilatação passando-se um endoscópio ou dilatador através do anel. O recorte cirúrgico (extirpação) do anel pode ser necessário se a dilatação não apresentar resultado satisfatório.
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Doença do refluxo gastroesofágico
Patogenia : - A principal causa são
relaxamentos transitórios frequentes do EEI.
- EEI com baixo tônus basal
- Desestruturação anatômica : ex hénia de hiato
- Aumento da pressão abdominal
- EEI com baixo tônus basal
- Desestruturação anatômica : ex hénia de hiato
- Aumento da pressão abdominal
QC
:
- Pirose e regurgitação. Disfagia não é comum
Diagnóstico : CLÍNICO
EDA quando indicado
Phmetria 24h : Mais específico.
Indicações de Phmetria 24h :
1) Confirmação do diagnóstico antes da cirurgia antirefluxo
2) Reavaliação dos paciente ainda sintomáticos após a cirurgia
3) Sintomas atípicos de refluxo sem resposta a tratamento clínico por 2-3 meses
4) Sintomas típico de refluxo refratários a terapia, endoscopia normal ou duvidosa.
Diagnóstico : CLÍNICO
EDA quando indicado
Phmetria 24h : Mais específico.
Indicações de Phmetria 24h :
1) Confirmação do diagnóstico antes da cirurgia antirefluxo
2) Reavaliação dos paciente ainda sintomáticos após a cirurgia
3) Sintomas atípicos de refluxo sem resposta a tratamento clínico por 2-3 meses
4) Sintomas típico de refluxo refratários a terapia, endoscopia normal ou duvidosa.
Abordagem
inicial : O diagnóstico é clínico!
Mas em muitos casos estamos autorizados a instituir uma prova terapêutica de supressão ácida.
Mas em muitos casos estamos autorizados a instituir uma prova terapêutica de supressão ácida.
- Nos
pacientes com dispepsia sem indicação de EDA, podemos fazer a prova terapêutica
com dose dobrada de IBP (ex : omeprazol 40 -80 mg) durante pelo menos 2
semanas quando há regurgitação ou pirose e por pelo menos 2 a 3 meses quando
houver sintomas atípicos de via aéreas.
- Nos pacientes sem resposta à prova terapêutica ; EDA :
Classificação de esofagite ; A principal é
de Savary-Miller :
I Erosôes em única prega
II Erosões em mais de uma prega
III Erosõe ocupando toda a circunferência do esôfago
IV Úlcera esofágica ou estenose péptica
V Esôfago de Barret.
I Erosôes em única prega
II Erosões em mais de uma prega
III Erosõe ocupando toda a circunferência do esôfago
IV Úlcera esofágica ou estenose péptica
V Esôfago de Barret.
Esôfago de Barret
Achado histopatológico : Presença de epitélio colunar contendo células intestinais.
Achado endoscópico : Mucosa com coloração salmão
Obs : O desenvolvimento do epitélio de barret no esôfago terminal pode diminuir os sintomas de refluxo, pois o epitélio escamoso típico do orgão dá lugar ao epitélio colunar, que é resistente ao ácido
Tratamento
clínico :
- IBP em dose plena durante 6 a 12 semanas + medidas
comportamentais
- Se o paciente não responde por 12 semanas...
dobrar a dose e fazer mais 12 semanas.
Tratamento cirúrgico
Importante : Antes de indicar a
cirurgia, confimar DRGE com Phmetria de 24h.
Primeiro
as indicações :
- Controle do refluxo nos
pacientes com sintomas pulmonares.
- Paciente impossibilitados do uso de terapia de
manutenção
- Terapia de escolha para complicações como
estenose(após dilatação), esofagite recorrente e úlcera esofagiana.
- Alternativa à terapia de manutenção com IBP em
longo prazo para pacientes jovens em baixo risco cirúrgico.
CIRURGIA : FUNDOPLICATURA TOTAL EM TODOS CASOS.
Complicações
da DRGE :
Esôfago de Barret à fator de risco para adenocarcinoma
- Substituição do epitélio
escamoso estratificado do esôfago distal por epitélio colunar contendo células
INTESTINAIS --- Epitélio vermelho salmão à endoscopia ( diagnóstico de
certeza requer BIÓPSIA). pode haver redução dos sintomas de refluxo,
pois o epitélio colunar é mais resistente ao ácido.
Tratamento
: - IBP ou cirurgia.
- EDA seriada devido ao
risco de 0,5% de virar adenocarcinoma.
Doença
ulcerosa péptica
Localização da úlceras gástricas.
I – Pequena curvatura
II - Gástrica duodenal
III – Pré- pilórica
IV – Justa esofágica
Epidemiologia
:
Úlcera duodenal : Mais comum em jovens(20 a 50 anos)
Úlceragástrica : Acima de 40 anos
Mais frequente nos homens
Localiza-se mais na pequena curvatura. (Tipo I)
Fatores
de risco : Hiperácidez : H. pylori
Dimunição da
proteção ácida : ex : AINES, tabagismo.
Quadro clínico:
Diagnóstico
; EDA indicação : - Idade superior a 45/55 anos
- Com sinais de alarme
- Refratário ao tratamento clínico com IBP
- SEMPRE
biopsiar úlcera gástrica ( risco de CA)
Tratamento
clínico : - Medidas gerais
- Reduzir
ácidez gástrica
- Erradicar
H.pylori
Erradicação do H. Pylori :
Principais indicações : Úlcera péptica ativa ou cicatrizada.
Adenocarcinoma gastrico
Uso crônico de AAS/AINES
Linfoma MALT
Adenocarcinoma gastrico
Uso crônico de AAS/AINES
Linfoma MALT
A princípio NÃO são indicações : dispepsia não ulcerosa, DRGE, historia familiar de câncer gástrico.
Esquema : - Tempo mínimo = 7 dias
de antibióticos + pelo menos 4 semanas de IBP.
- Mais usado no nosso meio : Omeprazol 20mg de 12 em 12h +
claritromicina 500mg 12/12h
+ amoxicilina 1g de 12 em 12 horas.
Controle de cura : Reinvestigar H.pylori 8-10 semanas após a erradicação após tratamento para toda úlcera
gástrica (duodenal não precisa).
Teste respiratório com ureia marcada : quando
não houver indicação para EDA.
Tratamento cirúrgico :
Procedimento
para úlcera duodenal : Não retirar a úlcera
Procedimento
para úlcera gástrica : Sempre retirar a úlcera.
- Tipos II/III ( associada a hipercloridria) : Vagotomia troncular com antrectomia(reduzir a cloridria) + Billroth I ou II.
- Tipo I (há hipo/normocloridria— não precisa de vagotomia) : Antrectomia + Billroth I ou II
- Tipo IV (há hipo/normocloridria – úlcera de retirada difícil) : Gastrectomia subtotal + Y-de-Roux (cirurgia de Csende)
Obs sobre cirurgia : A cirurgia que dá menos recidiva é a mais radical : Vagotomia troncular com antrectomia
I
**Úlcera I e IV mais associada a H. pylori
Alça aferente : Alça aferente é aquele pequeno pedaço de duodeno que sobra no billroth II
As vezes a alça da um "nó" e quando volta ao normal causa vômitos biliosos ou alimentar causando melhora da dor.
Tratamento : Reoperação com construção de gastrojejunostomia em Y de roux
Síndrome de Dumping : Acontece quando o alimento passa direto do estômago para o duodeno. Os sintomas são : Taquicardia, hipertensão, tremor, cefaleia, náuseas, fraqueza e diarreia. Mais comum no Bilroth tipo II
Obs sobre cirurgia : A cirurgia que dá menos recidiva é a mais radical : Vagotomia troncular com antrectomia
I
**Úlcera I e IV mais associada a H. pylori
Alça aferente : Alça aferente é aquele pequeno pedaço de duodeno que sobra no billroth II
As vezes a alça da um "nó" e quando volta ao normal causa vômitos biliosos ou alimentar causando melhora da dor.
Tratamento : Reoperação com construção de gastrojejunostomia em Y de roux
Síndrome de Dumping : Acontece quando o alimento passa direto do estômago para o duodeno. Os sintomas são : Taquicardia, hipertensão, tremor, cefaleia, náuseas, fraqueza e diarreia. Mais comum no Bilroth tipo II
Síndrome da gastrite alcalina ou gastropatia por refluxo biliar :
Clínica : Dor abdominal contínua, e dor em queimação, associada a vômitos biliosos. O vômito não alivia a dor.
Complicação mais comum causada principalmente por Billroth II. Quando intratável clinicamente, deve ser tratada com a modificação anastomose gastrojejunal, transformando a mesma em um R de Roux.
Síndrome do antro retido : Caracterizado pelo resquício de tecido gástrico antral no coto duodenal. AO ser banhado diretamente pelas secreções alcalinas, principalmente advindas da papila de vater, o tecido possui um grande estímulo a produção de gastrina. A hipergastrinemia favorece a hipersecreção do estômago remanescente, gerando o estado ulcerogênico.
Clínica : Dor abdominal contínua, e dor em queimação, associada a vômitos biliosos. O vômito não alivia a dor.
Complicação mais comum causada principalmente por Billroth II. Quando intratável clinicamente, deve ser tratada com a modificação anastomose gastrojejunal, transformando a mesma em um R de Roux.
Síndrome do antro retido : Caracterizado pelo resquício de tecido gástrico antral no coto duodenal. AO ser banhado diretamente pelas secreções alcalinas, principalmente advindas da papila de vater, o tecido possui um grande estímulo a produção de gastrina. A hipergastrinemia favorece a hipersecreção do estômago remanescente, gerando o estado ulcerogênico.
Obstrução gástrica : A regeneração da lesão ulcerosa pode levar a um processo cicatricial com retração da mucosa e estenose gástrica. (quadro mais raro)
Sindrome
de Zollinger-Ellison (SNE)
O que é : É a manifestação clínica do
gastrinoma, decorrente da superprodução de gastrina.
Obs: muito associado com a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM 1)
Obs: muito associado com a neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM 1)
Quando suspeitar : 1) úlceras distais à
primeira porção do duodeno
2) múltipla úlceras no TGI.
3)úlcera refratárias ao tratamento ou que recorrem após tratamento cirúrgico
4) úlcera associada a diarreia/esteatorreia.
2) múltipla úlceras no TGI.
3)úlcera refratárias ao tratamento ou que recorrem após tratamento cirúrgico
4) úlcera associada a diarreia/esteatorreia.
Diagnóstico : Dosagem de gastrina : se > 1.000pg/ml = gastrinoma
Localização
mais comum : Dois terços extra pancreático
Como
tratar : Preferencialmente pela excisão cirurgica.
Plummer-Vinson
Anel esofagiano + anemia ferropriva
Hérnia de Hiato
Síndrome de Mallory Weiss
Plummer-Vinson
Anel esofagiano + anemia ferropriva
Hérnia de Hiato
Síndrome de Mallory Weiss
Doença
inflamatória intestinal
Doença
de crohn e Retocolite ulcerativa
Epidemiologia
: - Fator de risco : história familiar
- Picos de incidência : 15/30 anos e 60/80 anos
- Fumo : Protege na
RCU e aumenta risco de DC
- Apendicectomia :
Protege RCU e aumenta o risco de DC
- ACO aumenta o risco de DC
- AINE : piora as
duas
Patologia
e clínica
|
|
RCU
|
Crohn
|
Só colon/reto mucosa/ascendente/uniforme(contínuo)
|
Todo o TGI/ transmural/ descontínua(salteada)/ perianal
|
Evolui para “cano de chumbo”, pseudo pólipos
|
Evolui para “pedras de calçamento, úlceras aftoides
|
Diarréia invasiva (sangue/muco/pus)
|
Diarréia invasiva e má absorção, doença oral, gastroduodenal e
perianal ou íleo terminal(típico) só ela tem!
|
Resposta ao tratamento : Melhora do ceco para o reto, a piora do
quadro segue o caminho inverso
|
Granuloma(30%) não caseosos e colite sem proctite(poupa o reto)
massa abdominal sugere abscesso.
|
Diagnóstico : RCU –
retosigmoidoscopia + biópsia = padrão macroscópico típico
DC – Ileocolonoscopia + biópisia = padrão típico + envolvimento do
íleo
terminal.
Autoanticorpos sugerem : pANCA àRCU
ASCA à DC
Exame
útil no segmento ambulatorial : Ptn C reativa
Complicações
: Ambas – Hemorragia
-
Megacólon tóxico
Só na DC ( Transmural) –
Fístulas : Enteroentéricas : mais comum
Enterocutâneas no pós op
Entero vesical ; ITU repetição
Apendicite
aguda
Epidemiologia
: -
Causa mais comum de abdome agudo não traumático
- Faixa etária
principal : 2 e 3 década de vida ( discreto predomínio do
sexo masculino)
Fisiopatologia
: Obstrução
do lúmen apendicular
Quadro clínico típico : Dor em epigástrico/mesogástrico à migração para FID (+hipersensibilidade local e defesa)
Sinais :
- S de Blumberg : Descompressão dolorosa no ponto de McBuerney indicando irritação
peritoneal.
- S de Rovsing : Dor na fossa
ilia direita ao comprimir a fossa ilíaca esquerda
- S de Lapinsky :Dor à compressão da
fossa ilíaca direita enquando o paciente eleva o membro inferior esticado.
- S de Lanander : Diferença
maior que 1 grau nas temperatura retal e anal .
- S do psoas : Dor à extensão e leve
abdução da coxa direita, com o paciente deitado sobre seu lado esquerdo.
- S de Dunphy : Dor em fossa iliaca
direta com tosse.
Tratamento
Todos os casos : Dieta zero,
HV e ATB no pré- operatório ( por 24 horas nos casos simples ou por mais tempo
nos casos de perfuração, abscesso ou peritonite)
Apendicite precoce ou simples : (< 48h, sem complicação) = Apendicectomia
aberta ou laparoscópica.
Apendicite complicada : Fleimão/abscessos = ATB + drenagem
percutânea (caso > 4-6cm). Colonoscopia 2-4 semanas depois (excluir câncer).
Apendicectomia após 6-8 semanas.
Principais complicações da cirurgia : Infecção do tecido celular subcutâneo (abscesso de parede)
Polipose
intestinal
Polipo
adenomatoso
|
|
- Polipose adenomatosa familiar
|
Retinite pigmentosa
|
- Sindrome de Gardne
|
Dentes supranumerários e tumores benignos.
|
- Sindrome de Turcot
|
Tumores no sistema nervoso central.
|
Toas
as 3 são idênticas do ponto de vista intestinal com risco certo de virar CA.
O que irá identificar ambas é o sinal extraintestinal, que serão listados na
tabela ao lado.
|
São comuns a
todas
|
- Alterações genéticas : Gene ABC
mutante.
- Retosigmoidoscopia na familia a
partir dos 10 anos de idade.
|
Polipose
harnatomatosa
|
||
-
Polipose juvenil familiar PJF)
|
Harnatomas
sangram com frequência, aumentando os quadros de hematoquezia e anemia
ferropriva
|
|
-
Variante da PJF sindrome de cowden
|
Hiperceratose
palmo plantar e tumores benignos de mama
|
|
-
Sindrome de peutz-jejgher***
|
Mancha
melanóticas nos labios, na palma das mãos e na planta dos pés.
Fazer
colonoscopia de 2 em 2 anos pois existe risco de 10% de CA.
|
|
São idênticas do ponto de vista
intestinal.
Os sintomas extrapiramidais que
diferem ambas e serão listados na tabela ao lado.
|
Câncer
de colorretal
Cenários
para aperecimento de CA de colorretal :
- Pessoa tinha um adenoma esporádico que virou um
adenocarcionoma.
- Pessoa tem uma sindrome de polipose inetstinal (
acabamos de ver o assunto)
- Sindrome familiar que não fabrica pólipo
intestinal (sindrome de Lint) : (vem caindo nas provas) : - Acomete paciente jovens e a direita do colon.
Critério
diagnóstico para S de Lint (amsterdan) :
- 3 familiares com história ed CA retal sendo um
deles parente de priimeiro grau dos outros dois.
- Ca na familia com idade precoce < 50 anos
-
Duas
gerações de familia consecutivas com historia de CA colorretal
Rastreamento :
1) Na população geral à Deve começar com 50 anos.
- Em
parentes de primeiro grau de casos de CA de colorretal, inicia-se aos 40 anos
ou 10 anos antes da idade do caso índice.
3) Sangue oculto nas fezes, anualmente
4) Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos ou sangue oculto +
sigmoidoscopia a
cada 5 anos.
2)
Colonoscopia a cada 10 anos ( o melhor método)
Tratamento da doença localizada – CA de reto
Cirurgia – 2 condutas possíveis :
1-
Ressecção abdominal baixa com anastomose colerretal ou coloanal (RAB) : Para tumores a 5cm ou mais da
margem anal. (Tumores altos no reto)
2-
Ressecção abdominoperineal com colostomia definitiva (RAP ou Cirurgia de Miles) : para
tumores a menos de 5 cm da margem (tumores baixos no reto)
Diverticulite
Quadro clínico : “Apêndice
do lado esquerdo no idoso” - Dor abdominal,
geralmente em QIE
Principal local acometido: Sigmóide, inserção das artéria retas.
Principal local acometido: Sigmóide, inserção das artéria retas.
Diagnóstico
: Clínico + Imagem ( TC de abdome). Evitar clister opaco e colonoscopia na fase inicial. A colonoscopia é utilizada para excluir câncer.
Classificação de Hinchey
-Estágio 1 : abscesso pericólico ou mesentérico (complicação mais frequente)
-Estágio 2: Abscesso pélvico
-Estágio 3: Peritonite purulenta generalizada (Sigmoidectomia Hartmann)
-Estágio 4: Peritonite fecal generalizada. (Sigmoidectomia Hartmann)
Diagnóstico diferencial : Neoplasia de cólon
Classificação de Hinchey
-Estágio 1 : abscesso pericólico ou mesentérico (complicação mais frequente)
-Estágio 2: Abscesso pélvico
-Estágio 3: Peritonite purulenta generalizada (Sigmoidectomia Hartmann)
-Estágio 4: Peritonite fecal generalizada. (Sigmoidectomia Hartmann)
Diagnóstico diferencial : Neoplasia de cólon
Tratamento diverticulite
não complicada :
Sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação.
* 1 episódio o tratamento é clínico, após o terceiro episódio : cirurgia eletiva
* No imunodeprimido o tratamento é cirurgia eletiva. (ressecção do cólon e anastomose primária)
Sintomas mínimos e poucos sinais de inflamação.
* 1 episódio o tratamento é clínico, após o terceiro episódio : cirurgia eletiva
* No imunodeprimido o tratamento é cirurgia eletiva. (ressecção do cólon e anastomose primária)
- ATB oral (Ciprofloxacino + metronidazol por 7-10 dias)
- Dieta líquida sem resíduos
- A utilização de morfina na analgesia não é indicada devido a um aumento da pressão intracolônica que ela causa.
Sinais de inflamação exuberante (febre, leucocitose com desvio a esquerda, descompressão dolorosa)
Tratamento: Internação hospitalar, dieta zero, hidratação venosa e antibióticoterapia parenteral (cefalosporina de 3 geração + metronidazol)
*Após 4-6 semanas da resolução de um quadro de diverticulite, complicada ou não, Todo paciente deverá ser submetido a investigação de Ca de cólon através de sigmoidoscopia ou colonoscopia.
- A utilização de morfina na analgesia não é indicada devido a um aumento da pressão intracolônica que ela causa.
Sinais de inflamação exuberante (febre, leucocitose com desvio a esquerda, descompressão dolorosa)
Tratamento: Internação hospitalar, dieta zero, hidratação venosa e antibióticoterapia parenteral (cefalosporina de 3 geração + metronidazol)
*Após 4-6 semanas da resolução de um quadro de diverticulite, complicada ou não, Todo paciente deverá ser submetido a investigação de Ca de cólon através de sigmoidoscopia ou colonoscopia.
Tratamento
diverticulite complicada :
Abscesso pericólico ou mesentérico (mais comum) :
Antibiótico + Drenagem percutânea guiada por TC ou US + cirurgia eletiva em 6 semanas.
Cirurgia : Sigmoidectomia com anastomose primária. Realizar sempre colonoscopia antes da cirurgia para afastar neoplasia.
Antibiótico + Drenagem percutânea guiada por TC ou US + cirurgia eletiva em 6 semanas.
Cirurgia : Sigmoidectomia com anastomose primária. Realizar sempre colonoscopia antes da cirurgia para afastar neoplasia.
Fístula :
Colovesical (mais comum)
Quadro clínico: Pneumatúria e fecalúria.
Quadro clínico: Pneumatúria e fecalúria.
Cirurgia :
(sigmoidectomia com anastomose primária).
Sonda vesical não é necessário no tratamento da fístula
As principais causas de fístula colovesical é diverticulite e Câncer de cólon.
Sonda vesical não é necessário no tratamento da fístula
As principais causas de fístula colovesical é diverticulite e Câncer de cólon.
Peritonite :Pode ser peritonite purulenta ou peritonite fecal.
(em ambos os casos tratar com ressuscitação volêmica + antibióticoterapia + cirurgia de urgência) (sigmoidectomia Hartmann)
Cirurgia de urgência.
(em ambos os casos tratar com ressuscitação volêmica + antibióticoterapia + cirurgia de urgência) (sigmoidectomia Hartmann)
Obstrução total ou refratária : Cirurgia de urgência.
Cirurgia : Sigmoidectomia Hartmann.
Cirurgia de urgência.
(sigmoidectomia Hartmann) = Técnica :
1- Ressecção do cólon sigmoide afetado
2- Construção de colostomia com o cólon descendente não inflamado
3- Sutura do coto retal
Após a resolução da doença, que acontece em mais ou menos 10 semanas, prosseguimos com o quarto e último passo
4- Reconstrução do trânsito intestinal com a anastomose entre cólon descendente e o reto. (está anastomose é dita secundária)
1- Ressecção do cólon sigmoide afetado
2- Construção de colostomia com o cólon descendente não inflamado
3- Sutura do coto retal
Após a resolução da doença, que acontece em mais ou menos 10 semanas, prosseguimos com o quarto e último passo
4- Reconstrução do trânsito intestinal com a anastomose entre cólon descendente e o reto. (está anastomose é dita secundária)
Isquemia mesentérica
Conceito : É a síndrome obstrutiva dos vasos mesentéricos, principalmente a artéria mesetérica superior.
Como identificar : Dor abdominal de grande intensidade, persistindo por mais de 2 horas e que não se encaixam em outros padrões específicos (ex: colecistite). Geralmente são paciente com idade acima de 50 anos, com cardiopatias, arritmias, infartos recentes ou hipotensão.
Diagnóstico : Mais comumente dado pela Angio TC
Padrão outro : Angiografia mesentérica seletiva (geralmente com infusão de papaverina).
Principais causas
1) Embolia de artéria mesentérica 50% (mais cobrada em provas)
- Mais de 20% das isquemias mesentéricas são múltiplas.
Clínica : Dor abdominal súbita em região periumbilical , desproporcional ao exame físico.
Diagnóstico: Angiografia. A oclusão promoce uma diminuição abrupta do lúmen da artéria mesentérica superior conhecida como sinal do menisco.
Tratamento : O paciente deve ser heparinizado para evitar propagação do trombo. O tratamento definitivo é o cirúrgico : Laparotomia + embolectomia.
2) Trombose de artéria mesentérica 15 a 25%
Conceito : É geralmente uma isquemia mesentética crônica que "agudiza" e a aterosclerose avançada é a principal causa.
3) Vasoconstrição 20%
Causa ; Choque, IMA,ICC, insuficiência aortica, drogas ( digital, diurético, cocaína)
Tratamento: Primeiro passo é suspender digitálicos, diuréticos e vasopressores. A seguir inciar infusão-arterial de papaverina por cateter angiográfico.
Diagnóstico : Angiografia
4) Trombose de veia mesentérica 5%
É a principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens.
As coagulopatia hereditárias são as causa mais comuns
Diagnóstico : Angiotomografia
Tratamento: Ressecção do segmento infartado + trombectomia + heparinização
Pancreatite aguda
Quadro clínico : Dor abdominal intensa em andar superior do abdome,
caracteristicamente em barra e com irradiação para o dorso, associados a náuses
e vômitos.
Sinais cutâneos : 1)
Equimose em flanco : Sinal de Grey-Turner (não patognomônico)
2)
Equimose periumbilical : Sinal de Cullen (não patognomônico)
3)
Equimose na base do pênis : Sinal de Fox
Laboratório : Tanto a amilase quanto a lipase se elevam em 2 -12 horas (3x acima do normal) porém enquanto a amilase permanece elevada por apenas 3-5 dias, a lipase apresenta normalização após 7-10 dias.
Laboratório : Tanto a amilase quanto a lipase se elevam em 2 -12 horas (3x acima do normal) porém enquanto a amilase permanece elevada por apenas 3-5 dias, a lipase apresenta normalização após 7-10 dias.
*Amilase elevada por mais de 7 dias nos faz pensar em complicações
(pseudocisto, abscesso, ascite)!!
Obs: A pancreatite causada por litíase biliar é a que mais cursa com aumento da amilase.
Proteina C reativa : Produzida pelo fígado em resposta a interleucina 1 e 6, possuindo uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 76% na avaliação prognóstica da pancreatite quando dosada após 48h após o início dos sintomas.
Obs: A pancreatite causada por litíase biliar é a que mais cursa com aumento da amilase.
Proteina C reativa : Produzida pelo fígado em resposta a interleucina 1 e 6, possuindo uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 76% na avaliação prognóstica da pancreatite quando dosada após 48h após o início dos sintomas.
Enzima mais específica : Lipase
Diagnóstico (
pelo menos dois dos seguintes)
- Sintomas,
como dor em epigastro (abdome superior) compatível com a doença.
- Amilase ou
lipase séricas aumentadas três vezes mais do que o limite de normalidade.
- Imagem
radiológica compatível com o diagnóstico.
*OBS : A TC
deve ser realizada com contraste mesmo correndo o risco da PA piorar.
*Para a melhor avaliação prognóstica a TC deve ser realizada 48-72h após o início dos sintomas, pois nesse período que a necrose pancreática costuma ser vista no exame
*Para a melhor avaliação prognóstica a TC deve ser realizada 48-72h após o início dos sintomas, pois nesse período que a necrose pancreática costuma ser vista no exame
Indicação de TC
imediata no paciente com PA (gravidade) :
1) RANSON maior ou igual a 3.
1) RANSON maior ou igual a 3.
2) APACHE maior ou igual a 8
3) Dúvida
Critério de gravidade
Critério de gravidade
Critérios de RANSON para pancreatite aguda não biliar
L
|
Leucometria
> 16.000
|
Critérios de
admissão
|
E
|
Enzima TGO >250
|
|
G
|
Glicemia > 200
|
|
A
|
> 55 anos
|
|
L
|
LDH > 350
|
|
F
|
Fluido : sequestro de liquido > 6L
|
Critérios nas
48h iniciais
|
E
|
Excessos de base mais negativo que
-4,0mEq/L
|
|
C
|
Cálcio < 8mg/dl
|
|
H
|
Hematócrito reduzindo-se em mais de
10%
|
|
O
|
Oxigênio : Pao2 < 60mmGh
|
|
U
|
Ureia elevando-se em mais de 10mg/dl
|
Ranson maior ou igual a 3 é critério de gravidade
***Não
faz parte do RANSON : Amilase, lipase e TGP
Classificação
pela TC : ( escore de baltazar)
Os valores variam de zero
a dez, considerando-se grave aqueles com score acima de seis
Classificação de atlanta
De acordo com esses critério são reconhecidos como formas graves de pancreatite aqueles casos que esteja presente pelo menos um dos fatores abaixo.
- Disfunção orgânica : Choque, (PAS <90mmhg), insuficiência pulmonar (PAO2 < 60mmhg), insuficiência renal (creatinina >2mg/dl após hodratação)
- Complicação local : (necrose, pseudocisto e abscesso)
- Complicação sistêmica : CIVD (plaquetas < 100.000, fribinogênio <100 mg/dl, cálcio < 7,5mg/dl
APACHE II
Geralmente sua implicação limita-se ao ambiente de terapia intensiva.
Vantagem : Acesso imediato a estimativa da gravidade da pancreatite. (Não é necessário esperar 48h)
Desvantagem : Sua complexidade
Classificação de atlanta
De acordo com esses critério são reconhecidos como formas graves de pancreatite aqueles casos que esteja presente pelo menos um dos fatores abaixo.
- Disfunção orgânica : Choque, (PAS <90mmhg), insuficiência pulmonar (PAO2 < 60mmhg), insuficiência renal (creatinina >2mg/dl após hodratação)
- Complicação local : (necrose, pseudocisto e abscesso)
- Complicação sistêmica : CIVD (plaquetas < 100.000, fribinogênio <100 mg/dl, cálcio < 7,5mg/dl
APACHE II
Geralmente sua implicação limita-se ao ambiente de terapia intensiva.
Vantagem : Acesso imediato a estimativa da gravidade da pancreatite. (Não é necessário esperar 48h)
Desvantagem : Sua complexidade
APACHE maior ou igual a 8 = Gravidade
Tratamento
Forma leve : Dieta
zero + analgesia (pode ser feito com derivados opióides) + correção
hidroeletrolítica + colecistectomia na mesma internação.
Forma grave : Analgesia
= reposição volêmica vigorosa com correção dos eletrólitos + nutrição enteral
jejunal preferencialmente) ou
parenteral devido a necessidade de dieta
zero por periodo prolongado, abordagem da vias biliares (ex:CPRE)
Sobre a dieta : Paciente com a pancreatite grave toleram pequenas quantidades de nutrientes administrados por via enteral. Essa via de administração sempre que possível deve ser utilizada com vários benefícios : Reduz a translocação bacteriana e as consequência da mesma, estimula os enterócitos.
Sobre a dieta : Paciente com a pancreatite grave toleram pequenas quantidades de nutrientes administrados por via enteral. Essa via de administração sempre que possível deve ser utilizada com vários benefícios : Reduz a translocação bacteriana e as consequência da mesma, estimula os enterócitos.
Obs : Hidratação é o mais importante.
Quando
suspeitar que a necrose pancreática infectou?
- Piora clínica após
uma melhora inicial.
- Quadro novo de
febre, leucotitose ou qualquer outro sinal de sepse.
***- Presença de gás na
necrose = infectou “Bolhas de sabão”
Obs
; Geralmente
a infecção ocorre após 10 dias do início da pancreatite
Conduta na necrose pancreática infectada ;
- Primeiro :Imipenem. Alternatica : Cipro + Metro.
- Segundo
: Confirmar a infecção através de punção guiado por TC. Se confirmada o
tratamento é necrosectomia cirúrgica.
(deve-se postergar o máximo possível, para organizar o caos da PA infectada)
Indicação de colecistectomia
- Pancreatite leve : Na mesma internação, após resolução da
pancreatite.
- Pancreatite grave : - Papilotomia endoscópica antes da
colecistectomia. (evita que a pedra fique retida na papila.
- Esperar pelo menos 6 semanas após a resolução do quadro clínico da
PA para realiza a colecistectomia.
Caracteristica : Revestido por tecido de granulação
Conduta : Expectante.
Intervir nesses casos ( Drenagem cirúrgica para jejuno em Y de Roux)
- Em caso do cisto
crescer e comprimir estruturas.
- Crescer e sangrar
- Crescer e romper
Pancreatite
crônica
Principal
causa : Consumo frequente de álcool.
Quadro
clínico : Dor abdominal intensa em epigastro, irradiada para o
dorso. Acentuada pela alimentação.
Tríade
clássica : Esteatorreia + diabetes mellitus (menos comum,
só se o pâncreas tiver em fim de carreira rs) + calcificações.(causada pelo álcool)
Melhor
teste para avaliar função hepática : Secretina.
Exama
mais utilizado é a TC de abdome : Calcificações e
dilatação ductal
Exame
de maior acurácia : CPRE/RM
Tratamento
clínico : Analgesia escalonada (antiinflamatórioàtramadol
àopióide)
+ abstinência etílica + refeições pequenas e com baixo teor de gordura + IBP +
suplementos orais + fim do tabagismo.
Obs : Antes da cirurgia deve-se realizar a CPRE ( saber se a doença
é do grande ducto ou pequeno ducto e assim realiza-se a cirurgia segundo a área
de calcificação acometida)
Tratamento cirúrgico : Indicada em caso de persistência da dor e para exclusão de CA de pâncreas. Maiores
benefícios da drenagem são para os “grandes ductos”
(dilatação maior que 7mm) à pancreatojejunostomia laterolateral cirurgia de (Puestow modificada) : secreção pancreática cai direto no
intestino.
Pequenos ductos dilatação < 7mm : Cabeça de pâncreas
: Cirurgia de Whipple ou pacreatoduodenectomia + linfadenectomia regional.
Corpo e calda : Cirurgia de Child Pancreatectomia subtotal DISTAL ( tira-se corpo e calda... fica a cabeça do
pâncreas)
Tratamento
da esteatorréia : Enzima pancreáticas por via oral ( são
inativadas na ácidez estomacal, por isso o uso de IBP no tratamento)
Complicação
: Trombose
da veia esplênica àVarizes do fundo gástrico à
Sangue arterial chega no baço mas não é drenado à Esplenomegalia à
Hipertensão portal segmental.
Câncer
de pâncreas
Principal
fator de risco : Tabagismo
Histologia
e localização : 80%
adenocarcinoma ductais, 70% na cabeça do pâncreas.
Tríade co CA de cabeça de pâncreas : 1- perda de peso 2- Dor abdominal 3- icterica colestática.
Diagnóstico
: TC de abdome.
Marcador tumoral : CA 19-9
Cirurgia de CA de cabeça de pâncreas : Cirurgia de Whipple ou pacreatoduodenectomia + linfadenectomia
regional.
(T3 N0 M0)
Cirurgia CA de corpo e calda : Cirurgia
de Child ou Pancreatectomia subtotal DISTAL ( (T3 N0 M0)
Obs
: Em caso de metástase o tratamento é paliativo. O “N” não tem importância.
Prognóstico
: Muito ruim!! Apenas 20% são ressecaveis.
Principal complicação : Deiscência do ducto pancreático.
Colelitíase
Quadro
clínico : - Maioria é assintomático.
- Quadro típico : Dor
aguda contínua no QSD ou epigástrico,
geralmente
relacionada a dieta gordurosa.
Diagnóstico
: Melhor método : USG de abdome
Tratamento
: Sintomáticos – colecistectomia, preferencialmente
laparoscópica.
Fazer colecistectomia se : - Vesícula porcelana
-
Cálculo > 2 -3cm
- Pólipo de alto risco
-
Anomalia congênita da vesícula biliar
-
Anemia hemolítica
Colecistite
aguda
Definição
: Inflamação
aguda da vesícula biliar, causada por cálculo impactado no ducto cístico.
Quadro
clínico : A dor dura mais de 6h ou não desaparece
completamente antes de 24h
Sinais de
inflamação
Sinal de Kehr : Dor referida no ombro
Sinal de Murphy : Parada súbita das respiração
durante inspiração
profunda enquanto
é palpado o ponto de Mcburney. Em prova de
residência sinal
de murphy = colecistite aguda.
Diagnóstico : - USG de abdome é o primeiro exame.
- Mais sensível ; cintilografia de viar biliares Tc99-HIDA
Tratamento da colecistite aguda :
Manejo inicial : -
Internação
- Dieta zero
- Analgesia
- Hidratação venosa
Antibiótico : Cefalosporina de 3 geração ou aminoglicosídeo +
metronidazol.
Cirurgia
: Colecistectomia preferencialmente precoce (24-72h do início do quadro) melhor
via é a laparoscópica.
Coledocolitíase
Definição
: Presença de um ou vários cálculos no colédoco, provocando obstrução parcial
ou completa do fluxo biliar.
Quadro clínico : Colestase :
Icterícia(flutuante), colúria e acolia fecal.
Achados laboratoriais :
Hiperbilirrubinemia (predomínio de direta); grande aumento de FA e GGT.
Complicações
: - Colangite bacteriana aguda
- Abscesso hepático
- Pancreatite aguda
Diagnóstico
: - USG em cerca de 60% dos casos
- Quanto maior o risco
de coledocolitíase, maior a indicação de fazer
CPRE, um metodo diagnóstico e terapêutico.
Tratamento : ( 3 cenários) (1) Coledocolitíase
já diagnosticada : Papilotomia via endoscópica + colecistectomia.
(Se > 70 anos só fazer a papilotomia, paciente morrer antes de fazer outro
quadro de litíase rs)
(2) Diagnóstico de coledocolitíase durante a
cirurgia : (ex : Foi operar de colecistite e achou pedras no colédoco) : Explorar o colédoco + dreno de Ker.
(3) Quando for realizar a derivação
biliodigestiva (prova) : Fazer quando o
colédoco está muito dilatado, maior que 2- 2,5cm, apresenta mais de 6 cálculos
ou apresenta cálculo pigmentando castanho (nasce no colédoco)
Colangite
aguda
Definição : Obstrução do fluxo
biliar seguido de infecção aguda das vias biliares por bactérias piogênicas.
Principal
bactéria : E. Coli
Fatores de risco : Coledocolitíase
( o principal – 60% dos casos)
Quadro clínico : - Tríade de Charcot 60% terão ( febre + icterícia + dor abdominal). Está presente em
mais da metade dos pacientes com colangite.
Colangite tóxica aguda : Pêntade de reynold = Triade de charcot + hipotensão + confusão mental.
Diagnóstico : O diagnóstico da
coledocolitíase pode ser realizado por ultrassonografia transcutânea,
ultrassonografia endoscópica,colangiorressonância e CPER (colagiopancreatografia endoscópica retrógrada), sendo este último
procedimento, também, uma alternativa terapêutica.
Tratamento : O tratamento endoscópico é
a melhor opção para tratar a coledocolitíase com via biliar de calibre normal
ou pouco dilatado
-
Colangite aguda “clássica” : Suporte + Antibiótico + descompressão eletiva, após melhora da febre e leucocitose.
- Colangite aguda tóxica : Suporte + ATB + descompressão imediata. (feta com
papilotomia endoscópica)
- Pancreatite é a complicação mais comum
após a realização de uma CPER.
Queimaduras
Classificação
: 1 grau – Limitada à epiderme : Eritema sem bolhas.
Tratamento : AINE + solução hidratante
2 grau – Atinge a derme : superfície rosada com bolhas(flictemas)
+
Dor.
Tratamento ;
Superficial : Curativo com ATB tópico.
3 grau – Atinge toda
a derme e parte dos subcutâneo : Área pálida
sem dor.
Tratamento : Enxerto, **sindrome isquemica = escarotomia
4 grau – Atinge
músculo e osso : Queimadura elétrica à risco de
rabdomiólise, IRA,
síndrome compartimental muscular e arritmias.
Tratamento
: - Hidratação generosa, avaliar uso de bicarbonato e
- Manitol para
prevenção de lesão renal.
- **Sindrome isquemica =
fasciotomia
Ressuscitação volêmica : Sempre
com cristalóide. (ringer lactato)
- Parkland (ml) : 4 x peso x % SCQ. (metade do volume total deve ser infundida nas primeira 8 horas. A
outra metade nas outras 16h.
Avaliação da ressuscitação volêmica na queimadura : Diurese por cateter vesical.
- Adulto – 0,5ml/kg/h Crianças menores de 30kg – 1ml/kg/h.
Paciente
com grande queimado é indicação para interna no CTQ (centro de tratamento de
queimados) : - Queimaduras de 3 grau, SCQ maior de 10%
por queimadura de segundo grau,
queimadura de vias aéreas, envolvendo áreas nobres : ( mãos, pés, pescoço, períneo)
Obs
: Grande queimado faz profilaxia contra tétato
Nefrolitíase
Cristais
urinários
|
|||
Tipo
|
Disturbios
associad
|
Carascteristicas
|
Tratamento
|
Oxalato de cálcio
|
Hipercalciúria idiopática
(55%)
|
Independete
de ph urinário
|
Resrição
de sódio e proteinas da dieta. Não se restringir ingesta de cálcio.
Caso refratário :
Tiazídicos
|
Estruvita
|
100% infecção urinária
por germe produtores de urease
Converte ureria e amonia
|
-
Forma os cálculos coraliformes.
-
Comumente formados durante ITU por bactérias
produtoras de urease (Proteus)
|
-
Remoção cirúrgica do cálculo coraliforme.
-
Antibiótico de acordo com antibiograma
|
Ác úrico
|
Gota 50%
Hiperuricosúria sem gota
|
- Cáculos radiotrasparentes ( não aparecem no RX)
|
Alcalinizar a urina : citrato de potássio ou bicarbonato)
Caso refretário
: Alopurinol
|
Tratamento
: Analgésicos
+ Hidratação
Todo cálculo superior a 9mm deve-se intervir
Áreas de impactação : - Região
ureteropélvica. (dor lombar sem
irradiação)
- Terço médio do ureter (cruzamento com vasos ilíacos) – Dor lombar irradiada para bolsa escrotal
para os homens e para os grandes lábios nas mulheres
- Região ureterovesical ( Lembra ITU – disúria e
polaciúria)
Métodos de intervenção
Se estiver na região ureteropélvica :
Cálculo < 2 cm =
litrotripsia extracorporea por choque de onda (LECO)
Cálculo >2cm = Nefrolitotripsia
percutânea mesma coisa que Nefrolitotomia percutânea.
Se estiver no terço médio :
- Retirar por ureteroscopia
flexível ou regida ( se for mais alto realiza-se a flexível e se mais baixa a
rígida)
Nefrolitíase complicada : Obstrução
causa pouco ou ausência de fluxo urinário, podendo assim causa uma sepse ou
insuficência renal. O objetivo no primeiro momento é a desobstrução o trato
urínario, que é realizado por cateter duplo J ou faz uma nefrostomia percutânea.
Principais tumores urológicos:
Câncer
de próstata
Epidemiologia
: Neoplasia mais comum no homem
Principais
fatores de risco : Idade avançada, negros, história
familiar +
Patologia : Maioria
adenocarcinoma (95%) multifocal na zona periférica.
Principal sítio de metástase : Osso
Diagnóstico : PSA + toque retal
– ambos se complemetam.
*Reazilado em homens a partir de 50 anos.
-
Toque : Se
endurecido, irregular ou nódulo = biópsia
- PSA (ng/ml) : Paciente > 60 anos : PSA > 4 = biópsiar
Paciente < 60 anos : biopsiar se PSA > 2,6 – 4 com :
-Fração livre do PSA
baixo
- Velicidade de
crescimento anual do PSA... Se aumento maior que
0,75 por ano.
- Densidade do PSA (correlação entre o valor de PSA e o tamanho da
Próstata.
US transretal : biópsia da lesão e mais 6-14 fragmentos = padrão
ouro para o diagnóstico
Tumores da bexiga
(
Carcionoma papilar de células transicionais) > 90%
QC: Hematúria macrocópica indolor
Tumor
de wilms
- Segundo tumor sólido mais comum na infância.
QC: Massa abdominal em criança : Procure por HAS
associado.
- Diferença com neuroblastoma : a criança com tumor
de wilms está em bom estado geral e a massa respeita a linha média.
Hiperplasia
prostática benigna
-Localização:
A zona de transição e a zona periuretral são
sensíveis aos estímulos de crescimento responsáveis pelo desenvolvimento da HPB.
-
Consequência:
Causa principal de retenção urinária aguda é
a falência contrátil do detrusor devido à obstrução. (disfunção vesical
secundária a obstrução)
QC:
- A maioria é assintomático.
- A sintomatologia não é diretamente proporcional ao tamanho da
próstata.
Tratamento:
A
presença de complicações geralmente indica necessidade de cirurgia.
Tipos
de hérnias da parede abdominal
Classificação de NYHUS
Obstrução intestinal Alta
Tratamento : Em caso de obstrução intestinal total o tratamento é cirúrgico, realizando a lise das aderências. Paciente com obstrução geralmente estão desidratados e depletados de sódio, cloreto e potássio e necessitam de deposição venosa agressiva com solução salina isotônica. Pode-se administrar antibiótico profilático devido ao risco de translocação bacteriana. Outro suporte pré- operatório é a sondagem nasogástrica, para esvaziar o estômago e evitar distensão abdominal. Pacientes com obstrução intestinal, porém sem febre, leucocitose, taquicardia e muita dor abdominal pode-se proceder o tratamento conservador em 12-24h. Se não houver melhora deve-se realizar laparotomia exploradora.
Tratamento: Suporte clínico + Cirurgia ( enterolitotomia + colecistectomia)
Obstrução intestina baixa
Distensão colônica + empilhamento de moeda = Obstrução baixa.
Tratamento inicial ; Descompressão e redução através de colonoscopia ou retossigmoidoscopia rígida ou flexível e colocação de sonda retal por 2 dias, tendo sucesso em mais de 80% dos casos. Esse manejo inicial serve para transformar uma potencial urgência em algo eletivo. O ideal é realizar uma sigmoidectomia eletiva para evitar recidivas.
Obs: Caso paciente possua alta probabilidade de já apresentar necrose de sigmóide ( febre, perotonite e sepse) o procedimento deve ser evitado.
Características : - Início da constipação ainda no período neonatal
- Ampola retal vazia ao toque,
- Possibilidade de fezes líquidas ou caproicas após o toque.
- Possibilidade de déficit ponsdero-estatural.
O procedimento cirúrgico raramente é feito, sendo indicado quando existe falha no tratamento conservador e quando há perfuração intestinal.
Os opioides estão associados ao desenvolvimento desta condição.
Cirurgia
bariátrica
Índice de
massa corpórea
|
|
<18,5
|
Subnutrido
|
18,5
– 24,9
|
Peso
ideal
|
25
– 29,9
|
Sobrepeso
|
30
– 34,9
|
Obesidade
grau 1
|
35
– 39,9
|
Obesidade
grau 2
|
=
40
|
Obesidade
grau 3 (obesida mórbida)
|
Tratamento
da obesidade
|
|
Tipo
|
Para
quem
|
Dieta
+ exercício físico
|
Sobrepeso obeso
|
Farmacológico (Sibutramina, orlistat; lorcaresina)
|
Sobrepeso com comorbidades e obeso QUE não perderam peso com
exercício físico e dieta
|
Cirurgia bariátrica
|
Obesidade grau 2 com comorbidades e obesidade grau 3
|
Cirurgia de capella (Bypass
gástrico com Y-de Roux)
A mais realizada no mundo.
Modificações hormonais
Aumento de incretinas : Aumenta liberação
de insulina pelo pâncreas.
Reduz liberação de grelina : Hormonio
orexígeno --- que abre o apetite)
Comentário
A) A obesidade pode agravar a incontinência urinária e a insuficiência
cardíaca.
B) Hiperuricemia é comum em obesos.
C) A cirurgia bariátrica não só melhora os níveis de glicemia, como em
alguns casos, cura o diabetes tipo 2.
D) A grelina é um hormônio orexígeno, produzido no estâmago.
E) GLP -1 e GIP são incretinas relacionadas com o metabolismo da glicose
Medicina intensiva
Tipo
de choque
|
DC
|
RVP
|
PVC
|
PCP
|
Hipovolêmico
|
Diminuido
|
Aumentado
|
Diminuido
|
Diminuido
|
Cardiogênico
|
Diminuido
|
Aumentado
|
Aumentado
|
Aumentado
|
Obstrutivo
|
Diminuido
|
Aumnetado
|
Aumentado
|
Varia
|
distributivo
|
Aumentado
|
Diminuido
|
Diminuido
|
Diminuido
|
Tratamento
Hipovolêmico : Hidratação venosa, concentrado de hemácias
(se hemorrágico) e vasopressores (noradrenalina).
Cardiogênico : Inotrópicos (dobutamina) e vasopressores
(noradrenalina/dopamina). Balão-intra-aórtico (BIA) nos casos mais graves e
refratários.
Obstrutivo : Pericardiocentese (tamponamento), toracocentese
(pneumotórax hipertensivo), trobolítico (TEP).
Distrubutivo ; Hidratação venosa e vasopressores
(noradrenalina/dopamina). Corticoide em caso de insuficiência suprarenal.
Adrenalina IN ou IM em caso de anafilaxia (não fazer SC)
SEPSE
SIRS = Sindrome da respota inflamatória sistêmica
Achado de dois ou mais dos seguintes :
1)
Temperatura > 38,3c ou
< 36c
2)
FC > 90bpm
3)
FR > 20 irpm ou pCO2
<32mmHg
4)
Leucograma >
12000cel/ml, <4000 céls/ml ou > 10% de células imaturas
Sepse = SIRS + foco infeccioso
Sepse grave – sepse associada à disfunção
orgânica com um ou mais dos seguintes :
1)
Hipotensão
2)
Confusão
mental
3)
Oligúria
4)
Hipóxia
não explicada por doença respiratória primária
5)
Ácidose
metabólica
6)
Coagulação
intravascular disseminada (CID)
7)
Disfunção
hepática não explicada por doença hepática primária
Choque séptico :
Sepse grave + hipotensão não responsiva a volume após 1 hora de tratamento.
Tratamento : ATB precoce
(1h do diagnóstico) + reposição volêmica vigosora (não administrar corticoide)
+ uso de vasopressores (preferência pela noradrenalina).
Objetivo do tratamento : - PVC entre 8—12mmHg
-
PAM maior ou igual 65mmHg
-
Débito urinário maior ou igual a 0,5ml/kg/h
-
Saturação venosa central maior ou igual a 70%
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